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| 2004年09月16日(木) | PEIT（副甲状腺インターベンション）の追加 |
透析HPの方にも載せたのだが、愛媛透析療法研究会で、当院でのPEIT症例を発表した。この症例はうまくいっているのだが、長期PEITに関する資料はなかなかなかった。
2004.9.4品川で開催された、副甲状腺インターベンション研究会の抄録をめくる。
今回「PEITの実際と長期予後」に関して、昭和病院の貴田岡先生と、神戸大学の深川先生とが座長でのワークショップが開催されている。
これに結構いろいろ載っている。
いければよかったのかもしれないが、自分は9/5えひめ排泄ケアでの発表があり参加できなかった。
そんなこんなで抄録をやっと読む。
自分の発表でも述べたが、二次性副甲状腺機能亢進症の最終治療は外科的摘除である。
自院でPEITを積極的にされている先生方の演題が５題あるが、
・住吉クリニックの佐藤先生は、PEIT長期継続の決定因子は副甲状腺体積であると述べられている。
・東京慈恵医大の山本先生は、１年以上観察可能であったPEIT４８例を報告しており、インターベンション適応症例の約1/3はPEITでコントロール可能であったと述べている。副甲状腺腫大腺数・体積によるPTH抑制率への影響は認めなかったとも述べられている。
・医療法人 宏人会の弓田先生は、１２例の経験から、PEITがもっとも効果的であるのは責任病巣が１腺のみであることが示唆されると述べられている。
・これはワークショップではなく一般演題だが、あけぼのクリニックの田中先生は、全３０例（1-2腺１８例、3-4腺５例、PTX適応外７例）に関してPEIT施行しその経過を報告しており、その結果から、PEITは１．２腺腫大が治療適応であると述べている。
やはりPEITは、初期のインターベンションとしての位置づけとするのが妥当なのであろうか？
・・・というのが現時点でのコンセンサスなのかなあ。
| 2004年08月10日(火) | 前立腺生検後の重篤な出血 |
久々に外来の間に時間があったので、トルコの論文に目を通す。
前立腺生検後の直腸出血というのはまれな合併症ではない。
ただ重篤に至る場合は少なく、抗生剤投与もそんなに長い間必要ではなく、経口剤でOK、また生検後の止血に関しても、指による圧迫で可能という、先日の県の泌尿器科医会での見解だった。
それからは、生検後３時間直腸内にガーゼを２枚詰め込んで安静にしていただいていたのを、１枚に減らしてみたのだが（以前ショックの患者さんを経験したのでそう簡単には手法は変えられない。医者は保守的で経験論則に基づいて動く部分も多分にあるのだ。だから抗生剤投与も静注でおこなっている。）、まあ今のところはうまくいっている（というかそんなに生検自体がないのが実情なのだが・・・）。
この文献ではPSA５５と高値の６９歳の男性に、標準的手技で前立腺生検（８カ所）を施行した後、直腸大量出血して、カテーテルを入れて引っぱってもダメ、指で押さえてもダメ、で、入院。
輸血するくらい出血して、大腸ファイバーで確認したところ生検部の直腸前壁よりの出血であり、最終的に、コンドームを直腸から入れて２００ｍｌ（なんと！）蒸留水で膨らませて２時間圧迫で止血できた、というものであった。
考察には以下のように述べられている。
生検後の出血の頻度は５０％以上である。（直腸出血や、血尿や血精液などであるが）
しかしほとんどは自然に止まる。
まれに入院や輸血を必要とするものがある。
いくつかの文献で重篤な出血が報告されているが、それによると、圧迫での止血が困難な場合は、
１．バルーンでの圧迫牽引
２．大腸ファイバーでの止血（凝固・クリッピング・アドレナリンの局注）
が用いられる。
このコンドームによる圧迫はバルーンより広範囲な場所を大きな口径で補いうるし簡便な不法で素晴らしい。
そういう結論だが、いやあこんなになるとパニックだよなあ、と、大きなため息をついた。
Simplified treatment of massive rectal bleeding following prostate needle biopsy:Murat Gonen et al;International Journal of Urology(2004)11.570-572.
| 2003年12月23日(火) | 日本の泌尿器科医１８６９名の 前立腺炎/前立腺痛 に関する見解の論文を読む |
International Journal of Urology
（日本泌尿器科学会が出している英語論文誌で、もはや日本語論文誌ははくがなく、廃れてゆくのみで、横着して斜め読みしようと思うおいらみたいな泌尿器科医にとっては、捨てるに捨てきれずいつか読むだろうといった安易な想定で、どんどん山積みされてゆき、いつかまとめて処分される運命にある雑誌の一つではあるのだが）
の２００３年１２月号に、『慢性前立腺炎/前立腺痛』に関して、日本の泌尿器科医１８６９名にアンケート調査を取り、その認識とか治療について集計した論文が載っている。
筆頭著者は東京慈恵医大の先生である。
タイトルは
『Questionnaire survey of Japanese urologist concerning the diagnosis and treatment of chronic prostatitis and chronic pelvic pain syndrome』
というものだ。
慢性前立腺炎とは、２０−６０歳くらいまでの男性の下部尿路とか会陰部の不定愁訴を主とする疾患で、泌尿器科では非常にポピュラーな疾患であるのに、その実体がまだはっきりしていないという、摩訶不思議な疾患で、これがまたその数の多いこと！
科学的な診断ができにくいし、動物モデルでの再現性が乏しいという、この２１世紀にそんなのありかよ、の病気なのである。
結果としては、診断手法として、教科書通りの手段を踏んでいる泌尿器科は１．５％で、まあほとんどの泌尿器科医は、症状から診断しているということだろうか。
６３．８％の泌尿器科医は非細菌性慢性前立腺炎/前立腺痛を、感染性疾患とは考えておらず、また初期治療として抗菌剤を用いている、という結果だった。
治療効果に関しても、前立腺肥大症とか前立腺癌と比較して、消極的なイメージを抱いているということであった（治療効果がすぱっと出ないということでしょうね）。
これだけを抜粋すると、日本の泌尿器科はおかしいんじゃないの、診断はアバウトだし、細菌性じゃないと思ってるのにどうして抗菌剤使うの、しっかり治療してくださいよ、みたいな印象をいだかれると思うが、
（ここからあとは個人的印象および意見である）
�／巴任箸靴討僚蘿◆α偉�腺マッサージ（お尻から指入れて前立腺をマッサージし、圧出液を取るのだけど、これが若年者では非常に痛がられまずできない）・マッサージ後の初尿・・とか調べたり、それらを培養するのは非常に煩雑であるし、それで診断率が上がるのかどうかということが謎である。
�⊂評�が一定しない。ある人は鼠径部が時々引っぱられるような気がするというし、ある人はペニスの真ん中くらいが排尿時にむずむずするというし、ある人は会陰部が攣ったような気がするという、それもいつもではないし我慢できない範囲ではないがなんかおかしい・・という。
�９涯欹泙慮�果がある程度期待できる。
といった診療に関するあれやこれやがあり、ただそれに関する科学的実証が乏しいため、泌尿器科医たちははっきり言って困惑しているのだと思う。
自分も、前立腺炎と診断しながら、別の疾患が潜んでいるのではないかと、ナーバスになりながら診察している。
診断に際しても、初回は殆どマッサージはしない。
初回のマッサージで痛みを覚え、不快感を覚えると、患者さんのモチベーションが下がってしまうからだ。
同様の理由で、性病患者さんのペニスから綿棒を差し込んで、粘膜を採取し、ＰＣＲ（核酸同定検査）にまわすということもしていない。
抗菌剤の投与も、前立腺への移行が悪いため１ヶ月間くらい使うと本には書かれている。種類はニューキノロン・ＳＴ合剤・テトラサイクリン系が多いようだ。
セカンドチョイスとして、漢方薬や、抗不安薬などが使用されている（これは論文のアンケート結果）。
自分はセカンドチョイスとしてαブロッカーを頻用しているのだが、どうも、今回のアンケートを見ると、そういった使用法をされる先生は少ないようだ。
いずれにせよ、医学が進んでもまだまだ謎は多く、ＥＢＭとか言われているけど、人間の身体ってそう簡単にすぱっと割り切れるものではないことは確かだ。
だから、この一対一で向かい合う診療という原始的な形態が残ってゆくのだろう。
でも、科学的実証は絶対必要だ。
直感とかイマジネーションは医療をより高度なものにするが、我々は西洋医学の申し子で、あくまで理論に裏打ちされた言葉で語ることができなくてはならない。
自戒を込めて。
